Problemy z prawidłowym ustalaniem okresu zasiłkowego

Ubezpieczony w razie niezdolności do pracy z powodu choroby, po spełnieniu określonych warunków zachowuje prawo do świadczenia chorobowego. Jako należne z ubezpieczenia chorobowego ma ono na celu zrekompensowanie utraconego wynagrodzenia. Ponieważ jest jednym ze świadczeń krótkoterminowych, okres, za który może być wypłacane, jest limitowany. Sposób jego obliczenia nie jest skomplikowany, gdy niezdolność ma nieprzerwany charakter. Inaczej sytuacja wygląda, gdy pomiędzy okresami niezdolności do pracy pojawiają się przerwy lub poszczególne niezdolności spowodowane są różnymi schorzeniami.

Prawo do zasiłku

Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Jest należny bez względu na charakter podlegania temu ubezpieczeniu, który ma znaczenie w zakresie długości okresu wyczekiwania.

Ubezpieczony nabywa bowiem prawo do zasiłku chorobowego:

po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli podlega obowiązkowo temu ubezpieczeniu,
po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli jest ubezpieczony dobrowolnie.

Do okresów ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy tego ubezpieczenia, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.

Tak stanowi art. 4 ust. 1 oraz art. 6 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, zwanej ustawą zasiłkową.

Wskazane okoliczności nie są jedynymi, kiedy zasiłek przysługuje. Szerzej kwestie prawa do zasiłku chorobowego reguluje art. 6 ust. 2, art. 7, art. 13 ustawy zasiłkowej.

Jedną z grup ubezpieczonych są pracownicy. W ich przypadku za czas niezdolności do pracy trwającej łącznie do 33 lub 14 dni w ciągu roku kalendarzowego należne jest wynagrodzenie chorobowe finansowane ze środków własnych pracodawcy (art. 92 Kodeksu pracy - Dz. U. z 2018 r. poz. 108 ze zm.).

Okres związany z wypłatą zasiłku

Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 ustawy zasiłkowej, nie dłużej jednak niż przez:

182 dni,
270 dni, jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży.

Do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 ustawy zasiłkowej. Ponadto wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.

Przy ustalaniu okresu zasiłkowego ważne jest zatem, czy:

niezdolność do pracy ma nieprzerwany charakter (wówczas obliczenie okresu zasiłkowego jest najmniej skomplikowane),
pomiędzy poszczególnymi okresami niezdolności do pracy występują przerwy - przekraczające 60 dni lub krótsze,
schorzenie powodujące niezdolność do pracy powstałą po przerwie nieprzekraczającej 60 dni jest powodem niezdolności do pracy przed taką przerwą (patrz tabela).

Kalkulator obliczania okresu zasiłkowego dostępny jest w serwisie kalkulatory.gofin.pl.

Pomocny kod literowy A

W zaświadczeniu lekarskim o czasowej niezdolności do pracy podawane są informacje m.in. o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku chorobowego. Stanowią ją odpowiednie kody literowe. Jednym z nich, który jest pomocny przy prawidłowym ustalaniu okresu zasiłkowego, jest kod literowy A. Oznacza on niezdolność do pracy powstałą po przerwie nieprzekraczającej 60 dni - spowodowaną tą samą chorobą, która była przyczyną niezdolności do pracy przed przerwą.

Jeśli więc na zaświadczeniu lekarskim widnieje kod literowy A, to okres wskazanej w nim niezdolności do pracy oraz okres/y poprzedniej niezdolności do pracy sprzed przerwy należy wliczyć do jednego okresu zasiłkowego.

Gdy jednak pomiędzy niezdolnościami do pracy występuje przerwa nieprzekraczająca 60 dni, a na zaświadczeniu nie ma kodu literowego A, nie oznacza to zawsze, że niezdolność po przerwie jest spowodowana inną chorobą niż ta przed przerwą. Aby ustalić stan faktyczny, płatnik składek będący płatnikiem zasiłków dla swoich ubezpieczonych może wystąpić do ZUS z prośbą o ustalenie czy konkretny okres niezdolności do pracy należy wliczyć do jednego okresu zasiłkowego. Będące w dyspozycji organu rentowego zaświadczenia lekarskie wystawione ubezpieczonym zawierają numery statystyczne chorób, co pozwala organowi rozstrzygnąć te kwestie. Wniosek taki płatnik składek może złożyć wykorzystując formularz ZAS-64.

Zasady wskazane w komentarzu ZUS do ustawy zasiłkowej (www.zus.pl) dotyczące ustalania okresu zasiłkowego:

»	Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy orzeczonej niezdolności do pracy, za które przysługuje wynagrodzenie i zasiłek chorobowy, a także okresy, w których pracownik nie ma prawa do tych świadczeń z przyczyn określonych w art. 14-17 ustawy zasiłkowej.
»	W razie wątpliwości czy w przerwie w niezdolności do pracy ubezpieczony odzyskał zdolność do pracy, należy zasięgnąć opinii lekarza leczącego. Jeżeli z opinii lekarza wynika, że między okresami orzeczonych niezdolności do pracy ubezpieczony nie odzyskał zdolności do pracy, okresy niezdolności przypadające przed przerwą i po przerwie zlicza się do jednego okresu zasiłkowego.

**Okoliczności istotne przy prawidłowym ustalaniu okresu zasiłkowego**
Charakter niezdolności	Niezdolność do pracy ubezpieczonego jest nieprzerwana
Schorzenie powodujące niezdolność	poszczególne okresy niezdolności do pracy spowodowane zostały tym samym schorzeniem		poszczególne okresy niezdolności do pracy spowodowane zostały innym schorzeniem
Sposób obliczenia okresu zasiłkowego	poszczególne okresy niezdolności do pracy zlicza się do jednego okresu zasiłkowego
Charakter niezdolności	W niezdolności ubezpieczonego do pracy występują przerwy
Schorzenie powodujące niezdolność	niezdolność do pracy przed przerwą i po przerwie spowodowana jest tą samą chorobą		niezdolność do pracy przed przerwą i po przerwie spowodowana jest inną chorobą
Długość przerwy w niezdolności do pracy	przerwa między niezdolnościami nie przekracza 60 dni	przerwa między niezdolnościami wynosi co najmniej 61 dni	przerwa między niezdolnościami nie przekracza 60 dni	przerwa między niezdolnościami wynosi co najmniej 61 dni
Sposób obliczenia okresu zasiłkowego	poszczególne okresy niezdolności do pracy zlicza się do jednego okresu zasiłkowego	od pierwszego dnia niezdolności do pracy po przerwie oblicza się nowy okres zasiłkowy	od pierwszego dnia niezdolności do pracy po przerwie oblicza się nowy okres zasiłkowy	od pierwszego dnia niezdolności do pracy po przerwie oblicza się nowy okres zasiłkowy