Przerwa w niezdolności do pracy nie zawsze otwiera nowy okres zasiłkowy

Okresem zasiłkowym nazywany jest okres, przez który ubezpieczonemu przysługuje prawo do zasiłku chorobowego. Przy jego ustalaniu w głównej mierze powinny być brane pod uwagę wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy. Jeśli powstanie przerwa w chorobie, może być ona podstawą do otworzenia nowego okresu zasiłkowego, ale nie w każdym przypadku.

Prawo do zasiłku

Z zasiłku chorobowego ubezpieczony może korzystać przez okres trwania niezdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 182 dni albo - gdy niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą (oznaczoną w zaświadczeniu lekarskim kodem literowym "D") lub występuje w trakcie ciąży (wskazuje na to kod literowy "B") - nie dłużej niż przez 270 dni.

Stanowi o tym art. 8 z uwzględnieniem art. 57 ust. 1 pkt 2 i 4 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, zwanej ustawą zasiłkową, która jednocześnie w art. 9 precyzuje, w jaki sposób ustala się ten tzw. okres zasiłkowy. Otóż wlicza się do niego:

wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, niezależnie od tego, czy została ona spowodowana wyłącznie jedną, czy różnymi chorobami, a także
okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.

Nie uwzględnia się natomiast okresu niezdolności do pracy przypadającego w okresie wyczekiwania.

Dodatkowych wyjaśnień w tym zakresie udzielił ZUS w swoim komentarzu do ustawy zasiłkowej, dostępnym na stronie internetowej www.zus.pl (patrz ramka).

Kłopotliwa przerwa

Jak już wskazano, przy nieprzerwanej niezdolności do pracy nie ma wątpliwości, że jej okresy potwierdzane kolejnymi zaświadczeniami lekarskimi powinny być wliczone do jednego okresu zasiłkowego, nawet jeżeli nieprzerwana niezdolność do pracy była spowodowana różnymi przyczynami.

Sprawa nieco się komplikuje, gdy między poszczególnymi okresami niezdolności do pracy powstanie przerwa. W pierwszej kolejności należy wówczas ustalić, ile ona trwała, licząc kolejne dni kalendarzowe przypadające na przerwę, w tym dni wolne od pracy.

Jeśli przerwa ta przekroczyła 60 dni (wynosiła co najmniej 61 dni), kolejna niezdolność do pracy otwiera nowy okres zasiłkowy (liczony jest on od pierwszego dnia niezdolności do pracy powstałej po przerwie). Przy przerwie nieprzekraczającej 60 dni istotne natomiast jest to, czy niezdolność do pracy spowodowana jest tą samą, czy inną chorobą co przed przerwą.

W świetle art. 57 ust. 1 pkt 1 ustawy zasiłkowej niezdolność do pracy powstałą po przerwie nieprzekraczającej 60 dni - spowodowaną tą samą chorobą, która była przyczyną niezdolności do pracy przed przerwą, powinien potwierdzić lekarz wystawiający zaświadczenie lekarskie, np. ZUS ZLA, poprzez wpisanie w nim kodu "A". Brak takiego kodu nie zawsze jednak oznacza, że ubezpieczony stał się niezdolny do pracy z powodu innej niż poprzednio choroby. Lekarz mógł po prostu zapomnieć wpisać kod "A" albo nie wpisał go, gdyż nie miał wiedzy na temat poprzednich niezdolności do pracy danego ubezpieczonego lub ich przyczynie. Dlatego w takiej sytuacji nie należy bezkrytycznie "otwierać" nowego okresu zasiłkowego. Najlepszym rozwiązaniem jest tutaj wystąpienie przez płatnika zasiłku (np. przez pracodawcę) do ZUS z wnioskiem o ustalenie okresu zasiłkowego. Można w tym celu wykorzystać opracowany przez organ rentowy formularz ZAS-64 - Wniosek płatnika składek o ustalenie okresu zasiłkowego.

Z takim zapytaniem, jak zaznacza ZUS we wspomnianym wcześniej komentarzu do ustawy zasiłkowej, należy wystąpić także wówczas, gdy ubezpieczony złoży kolejne zaświadczenie lekarskie (wystawione nawet w ciągłości po tej pierwszej przerwie), które zacznie się przed upływem 60 dni od zakończenia poprzedniej niezdolności do pracy (sprzed przerwy) - patrz: Przykład ustalenia prawa (...).

Przykład ustalania prawa do zasiłku chorobowego

W związku z tym, że w przerwie w orzeczonej niezdolności do pracy (między I a II okresem) pracownik odzyskał zdolność do pracy oraz - zgodnie z opinią ZUS wydaną na wniosek pracodawcy - niezdolność do pracy po przerwie (w II okresie) była spowodowana inną chorobą niż poprzednia niezdolność do pracy (w I okresie), pracownik od 12 grudnia 2017 r. nabył prawo do nowego okresu zasiłkowego.

ZUS, na ponowny wniosek pracodawcy, ustalił, że niezdolność do pracy od 11 stycznia 2018 r. (w III okresie) była spowodowana tą samą chorobą, która była przyczyną niezdolności do pracy trwającej do 30 listopada 2017 r. (w I okresie). W związku z tym, że przerwa pomiędzy tymi okresami niezdolności do pracy jest krótsza niż 60 dni (wynosi 35 dni), okres niezdolności do pracy z III okresu podlega zliczeniu do okresu zasiłkowego trwającego do 30 listopada 2017 r. Ponieważ między okresami niezdolności do pracy w II oraz III okresie nie było przerwy, zdaniem ZUS, okres niezdolności do pracy z II okresu również podlega wliczeniu do okresu zasiłkowego trwającego do 30 listopada 2017 r. W efekcie pracownik ma prawo do zasiłku chorobowego od 11 stycznia 2018 r. do wyczerpania 182-dniowego okresu zasiłkowego, tj. tylko do 3 lutego 2018 r. W celu dalszej wypłaty świadczeń z tytułu choroby, tj. od 4 lutego 2018 r., pracownik może złożyć wniosek o świadczenie rehabilitacyjne.

Określone przez ZUS zasady ustalania okresu zasiłkowego

1)	Jeżeli niezdolność do pracy, spowodowana gruźlicą wystąpiła bezpośrednio po niezdolności spowodowanej innymi przyczynami, okresy tych niezdolności zlicza się i prawo do zasiłku przysługuje przez łączny okres do 270 dni. Podobnie, gdy niezdolność do pracy przypadająca na okres ciąży wystąpi po wcześniejszej niezdolności do pracy, bezpośrednio albo po przerwie nie dłuższej niż 60 dni, gdy jest spowodowana tą samą chorobą, ubezpieczona ma prawo do okresu zasiłkowego łącznie przez okres do 270 dni.
2)	Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy orzeczonej niezdolności do pracy, za które przysługuje wynagrodzenie chorobowe w oparciu o art. 92 Kodeksu pracy (Dz. U. z 2018 r. poz. 108 ze zm.) i zasiłek chorobowy, a także okresy, w których pracownik nie ma prawa do tych świadczeń z przyczyn określonych w art. 14-17 ustawy zasiłkowej.
3)	W razie wątpliwości czy w przerwie w niezdolności do pracy ubezpieczony odzyskał zdolność do pracy, należy zasięgnąć opinii lekarza leczącego. Jeżeli z opinii lekarza wynika, że między okresami orzeczonych niezdolności do pracy ubezpieczony nie odzyskał zdolności do pracy, okresy niezdolności przypadające przed przerwą i po przerwie zlicza się do jednego okresu zasiłkowego.